文 / 王骏 图 / 张进
【编者按】本文原是一篇医学论文，发表于北大核心期刊《医学与哲学》2021第10期，现论文作者将其改成科普文在本公号发表。本文以心理因素明显的孕产妇群体为对象，其操作部分也适用于青少年和成年男性。
围产期抑郁症（PPD）在国内的发病率在15%左右，孕期或产后大约有3%至5%会重度发作，50%的重度抑郁发作于产前。出现过患者自杀甚至携带婴孩一起自杀的悲剧，给家庭、社会、伦理造成重大冲击。本文以中国社会文化为背景，对PPD群体的社会心理因素进行模块化分析，和流程化心理干预。
一 PPD易感人格与心理因素
医学界认为，社会逆境作为应激源，通过人格、认知、情绪等影响人的身心健康。抑郁易感人格是指在压力面前，该群体更容易出现抑郁情绪或者罹患抑郁症。类似高血压或心脏病的易感群体面临压力，更容易诱发高血压或心脏病的症状。人格的组成结构是气质（神经系统活动特性）与性格。家庭环境、社会文化等因素对性格的影响较大，形成对自我和外界的认知和行为方式。
Beck的认知理论认为，个体早期经历形成一套消极信念系统，平时不易被觉察，处于潜伏状态，当负性事件发生时被激活，产生自动认知偏差，以否定悲观的方式对信息过程进行解释，出现抑郁症状；Abramson的绝望理论提出，个体将负性事件归因为自身能力缺陷，推断正性事件的持续时间短暂，负性事件则是长久存在。该推理方式导致个体感觉丧失对事物的控制能力，继而认为自己无能，无价值，出现绝望感，即抑郁状态。Nolen-Hoeksema的冗思理论指个体过度关注自己的抑郁状态，钻牛角尖式的思考糟糕事件的原因、后果，长时间沉浸其中，使症状得到维持和发展；Smith和DeCoster等的双重加工理论认为，人的的意识分为理性意识和无意识，一般而言，理性意识能够管理负性的认知和情绪。当负性认知成为无意识层面的基础，并且个体的认知资源被负性应激、时间压力、竞争性任务等所消耗，理性意识无法启动对负性认知的检查纠正，致使认知资源衰竭，负性认知和情绪越来越多，最终持久抑郁。应对（coping）是指个体对面临的事件做出认知评价之后，为平衡自身精神状态所采取的认知行为的改变。对于压力应激，Lazarus和Folkman提出了认知评估和认知再评估（多次认知，认知重评），意味着复杂的思维过程以及对其赋予意义的过程。反复处于失控境地的个体会感到无助，在应对状态中变得越来越被动，出现抑郁状态。抑郁出现后，个体容易产生归因自责、过度敏感、封闭退缩、放弃努力等应对认知与行为，丧失更多的社会支持，继续加重症状。挫折耐受（Distress tolerance）是个体对于压力导致的不舒服的情绪和生理状态的耐受能力，李丹、李占江的研究发现，低挫折耐受个体对于负性事件的持久-短暂归因的思维方式，导致抑郁状况。多因素Logistic回归分析抑郁中介因素关系路径
心理痛苦（psychache）是“一种由心理需要受阻或没有实现而引起的被羞辱、内疚、愤怒、孤独、绝望等包围的精神痛苦状态”。吴才智、陈真珍等人的研究表明，单一的抑郁并不能有效地预测自杀，难以忍受的心理痛苦才是预测自杀企图或行为的关键变量。
社会因素主要是生活逆境和传统文化。与PPD关联较大的生活逆境有缺乏护理陪伴支持、家庭低收入等。文化的消极影响有：香火文化对女婴的歧视，婆媳文化导致孕产妇与婆婆（以及丈夫）的人际矛盾。传统文化认为做家务、照顾孩子主要是妻子的责任，文化群体内的易感女性，当任务负荷超过自己的承受能力，体验疲劳挫败感的时候，容易趋向于自责内疚，自我归因。以及未婚先孕、少女母亲，在传统文化家庭中不被接纳。
围产期孕雌激素的剧烈波动、孕妇患有各种急慢性疾病和妊娠并发症：妊娠高血压、妊娠糖尿病、先兆子痫等，以及新生儿严重疾病，可直接导致PPD，也从生理心理角度成为焦虑、抑郁和自杀意识增加的因素。焦虑情绪在PPD的发生起中介作用，睡眠障碍是常见孕期现象，与妊娠生理因素和消极情绪相关，两者交互加重，继而预测高水平PPD。二 社会-心理-生理因素影响PPD形成过程
电影《我不是药神》有一句经典对白：“这个世界如果只有一种病，那就是穷病”。孕产妇和家庭成员若处在贫困家庭，缺乏护理人员，将出现营养缺乏与产期护理不足。产妇身体尚未恢复，要完成连续性、时间紧迫性育婴任务和家务，睡眠不足，感到疲劳焦虑。尤其是缺乏经验的初产妇，独自育婴并且无论怎么照顾，婴儿都日夜无休止哭闹的时候，容易产生习得性无助的绝望心态。婴儿出生后，产妇不可避免的将关注重点偏向婴儿，忽略对丈夫的情感，消极情绪则宣泄给丈夫。以及围产期形象变差、无法性生活，这种情况下，低责任感的丈夫甚至会向外寻找情感。
香火文化与孝道文化紧密相关，认为后继无男孩，祖宗牌位无人供奉，本家族的历史终结，此为不孝。让产妇（或夫妻双方）自责，自我归因。产妇与婆婆同住时，两代人不同的生活习惯，围产期知识和育儿方式的差异，容易形成冲突；婆婆与儿子存在早期母子依恋，媳妇与儿子是现实的婚恋，导致“情感和地位的争夺”，这是婆媳文化的表现。婆媳冲突时，孝道文化让儿子对媳妇强调“孝道，无违”，或是退缩不作为；“忍”文化讲：忍耐涵养是美德，有问题自我反省。最终迫使文化群体内的女性选择委屈顺从，自我归因。以及面子文化：宁可自身受苦都要保留脸面，委屈自己以换取大局的和谐。长期累积抑郁情绪，不对外宣泄。由生理原因造成的消极情绪和睡眠障碍，与文化、经济、人际关系、产期护理、育婴等因素共同作用，形成应激事件，再加上消极的情绪和应对方式，使睡眠障碍持续发展，长期睡眠不足/中断导致大脑神经元突触可塑性的损伤，与抑郁症状紧密关联；应激引起HPA轴过度活跃、BDNF水平降低、单胺类递质系统的释放和更新等抑郁症生理机制的发展；也影响交感-肾上腺髓质系统，引起消化道疾病、高血压、糖尿病等多种心身疾病，以及心理因素与肠道菌群的相互影响对大脑的抑郁生化状态的发展。长期重度抑郁状态可引起大脑海马体萎缩（可逆转），造成情绪、认知、记忆、行为等障碍。当多种负性因素持续增加到超出个体的挫折耐受阈值，个体出现对糟糕事件不断出现，自己却没法进行阻止和解决的失控感、问题归因自责的无能感、得不到外界帮助的无助感，继而出现绝望感和心理痛苦。这种状态是无望抑郁的边缘临界，也是自杀的关键因素。三 心理社会因素的流程化干预
从症状发展形成分析，最接近症状和自杀风险的因素是绝望感和心理痛苦，其次是抑郁认知与挫折耐受性，消极文化和社会逆境在远端。消极的情绪与应对方式在各个因素之间既起中介作用，也存在于症状的因素中，在实施模块化干预的时候亦被改善。对于心理痛苦和绝望感的干预可采取行为激活疗法：通过愉悦感和掌控感较高的文艺体育、兴趣爱好活动训练来激活个体的行为，将个体的失控绝望的痛苦感受以积极愉悦的形式进行置换，感受认知到自身是有能力的，生活可以掌控；增加对未来的希望，提升信心，改善情绪。情绪的好转和积极强化作用又推动个体产生良性的应对行为，避免回避退缩，提升社会支持，打破抑郁消极状态的恶性循环的同时也获得社会技能（例如进行人际关系、育婴能力的训练），失控无能感被去除。认知行为疗法（CBT）理论指出：人生经历产生认知，认知对事件场景进行评估后，产生正面或负面的情绪和行为。之后三者交互循环，改变任意一个，其它二者都相应变化。CBT的认知情绪行为的关系模型
抑郁群体的特点之一是沉浸在冗思当中，不与外界交流。外人若希望通过谈话方式去改动当事人的认知观念，非常困难。但如果行为和情绪发生良性变化，个体的认知与冗思沉浸状态也会发生变化，后期的抑郁认知改善的工作效率将得到提升。对于抑郁认知的纠正可采取认知行为疗法，对个体早期成长经历形成的抑郁信念、消极归因与冗思模式进行改善；部分个体的成长经历存在心理创伤，与抑郁认知紧密关联，可采取创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）进行创伤记忆修复、认知行为的应对训练。另外，催眠、心理剧疗法也对心理创伤有较好的修复作用。对于挫折痛苦耐受的能力提升可采取辩证行为疗法（DBT）：运用情绪识别、增强正性情绪、冥想等方法，提升情绪调节能力；训练个体通过正念技巧，进行冷静、不带评价的观察，改善对痛苦处境的认知；制定新的行为应对策略，减少对自我和他人的批判，提升自尊。最终达到接纳适应、提升耐受能力。另外，催眠疗法在修复心理创伤的同时，也能够提升痛苦耐受能力。文化存在地域群体性特点，各个地域的大众群体维护着各自的文化氛围，试图直接改变成年个体的文化观念是困难的。也因为地域特点，虽然农村地区存在歧视女婴现象，而在一线城市的部分调查中未发现婴儿性别与PPD之间的关系。如果迁徙到新的地域，加入不同的社团群体，不同的文化观念会相互渗透融合，之前的文化会相应弱化，社会支持也会提升。从社会文化的家庭角色角度看，婆媳不良关系与儿子的角色错位有关，儿子没能成为良好的中介。面对婆媳之间的琐事冲突，儿子没有责任担当，退缩不作为。如果儿子回归（成长）成为男人（家庭顶梁柱）的角色，责任感提升，做到公平公正，成为婆媳关系的良好中介，则可以平衡婆媳关系，也对婚姻起到维护作用。即使妻子对自己情感忽视，消极情绪较多，也不会介意，能更好的照顾家庭。婆婆也要转变关注重心，从关注自我的家庭角色转向社会外界。可通过国内不同地域的文化交流，学习发达地区的老人群体生活方式。贫困生育家庭的经济压力是社会问题，是导致贫困产期护理，以至于继发PPD的重要因素。随着国家生育政策的放开，贫困生育家庭出现的问题会逐步增加，如果相关部门能够将贫困生育家庭纳入精准扶贫政策，进行经济补助和社区帮扶工作，可将经济压力诱发的PPD以及引发的系列家庭社会问题消灭在初始阶段。
四 总结
PPD群体属于特殊的患者群体，尤其是孕妇患者，药物治疗存在风险性，症状预防工作格外重要。心理技术可以发挥优势，对社会心理因素明显的群体起保障作用。早期的干预方式，是基于某个单一的心理疗法的理论对其进行解释和治疗。
本文从社会-心理-生理角度，对症状进行分析与拆解，采取多种心理技术进行不同优先级的流程化、模块化干预，以及从社会角度提出应对策略，为女性的围产期阶段营造良好的人文环境，加强抑郁症预防和症状康复期的稳定性。
王骏，国家卫健委注册认证心理治疗师。香港催眠师协会专家委员会委员、高级顾问。专长于抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠、心理创伤的心理治疗，以及青少年厌学休学心理辅导、精神分裂青少年群体康复期的社会心理功能恢复。
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